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新农合医保政策解读
来源: | 作者:nj3yycom | 发布时间: 2015-11-19 | 3894 次浏览 | 分享到:


内江市新农合大病保险政策解读
  根据国家发改委等六部委《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》(发改社会〔2012〕2605号)、四川省发展和改革委员会等六厅局《关于开展城乡居民大病保险工作的实施意见(试行)》(川发改社会〔2013〕302号)和内江市人民政府办公室《关于印发<内江市新农合大病保险实施方案(试行)>的通知》(内府办发〔2013〕65号)等文件精神,2014年内江市将开展新农合大病保险工作。现就内江市新农合大病保险相关内容作如下解读:

  1问:什么是新农合大病保险?开展大病保险的背景和意义是什么?

  答:新农合大病保险是指参合人员住院发生费用,新农合报销后,个人合规负担费用达到一定额度,大病保险给予再次补偿的一种制度。

  开展大病医保背景:主要是充分发挥新农合医保、大病保险、医疗救助等制度的协同互补作用,发挥商业保险机构在控制医疗费用方面的专业优势,形成政府、个人和保险机构共同分担大病风险机制,实现基本医疗保障制度的可持续发展。根本目的是减轻人民群众大病医疗费用负担,促进因病致贫、因病返贫问题的逐步解决。

  新农合大病保险意义:是在现有新农合制度的基础上,对大病患者高额医疗费用提供进一步保障的一项制度性安排,是基本医疗保障制度的拓展、延伸和有益补充。

  2问:内江市新农合大病保险什么时间开始实施?实施范围?

  答:内江市新农合大病保险从2014年1月1日起,在内江全市范围内实施。

  3问:哪些人群可以参加新农合大病保险?

  答:凡是参加了内江市新农合的人员都是新农合大病保险的履盖范围。

  4问:大病保险参保费用由谁缴?

  答:大病保险不需要参保群众个人缴费。参保资金由内江市新农合基金缴纳。

  5问:什么样的疾病属于大病保障范围?大病保险报销标准是多少?

  答:大病保险的保障范围要与新农合医疗保险相衔接。新农合医疗保险按政策规定提供基本医疗保障。在此基础上,大病保险主要在参保群众发生高额医疗费用的情况下,对新农合补偿后仍需个人负担的目录内可报销医疗费用给予再报销。所以,大病保险中的大病不是指具体的某一种疾病,可以理解为因疾病发生的高额医疗费用。

  在2014年1月1日到2014年12月31日期间入院的新农合病人,本年度内单次或累计住院的合规医疗费用,减去新农合报销金额,个人负担金额超过7500元的部分,大病保险按照以下比例分段报销:

  ①7500元—30000元段(不含7500元,包含30000元)报销比例为50%;

  ②30000元—60000元段(不包含30000元,包含60000元)报销比例为60%;

  ③60000元(不包含60000元)以上段报销比例70%。

  合规医疗费用,是指参保人员在各级医疗机构实际发生的符合新农合药品目录、诊疗项目目录的医疗费用;经新农合管理部门核定按病种付费的医疗费用;符合省、市规定的重大疾病病种和药品目录、诊疗项目目录的医疗费用。

  举例:张某患重大疾病,总共花去医疗费用22万元,符合新农合政策报销范围的合规医疗费用为19万元,新农合报销10万元,剩下的9万元就由大病保险按规定报销。但是大病保险报销首先要扣除一个起付额度7500元,7500以上的费用由新农合大病保险按照对应比例分段报销,因此张某新农合大病保险报销计算公式为:

  (30000元-7500元)×50%+(60000元-30000元)×60%+(90000元—60000元)×70%=50250元。

  从上例可以看出,大病保险的开展进一步为医疗费用较高的参保人员减轻负担。

  6问:患大病产生的医疗费用的报销流程是什么?

  答:在大病保险信息系统与内江市新农合县级、省级平台对接前,有符合大病保险报销标准的,参保人员将申报资料报送户口所在县(区)新农合经办机构申请补偿结算(具体时间按照市县卫生局通知执行),由保险公司将补偿款项直接支付给参保人员。

  在大病保险信息系统与内江市新农合县级、省级平台对接后,参保人员在联网医院就医,出院时医院为参保人员提供新农合和大病保险“一站式”即时结算服务;在未联网(包括异地)医院住院的,出院时由参保人员先垫付医疗费用,出院后回户籍所在地乡镇卫生院申请报销,大病保险和新农合同步结算。

  大病保险信息系统与内江市新农合县级、省级平台对接时间另行通知。

  7问:大病保险报销需要哪些资料?

  答:新农合大病保险报销需要以下资料:1、新农合住院补偿审核表(复印件加盖所在县区新农合办鲜章);2、住院结算发票(复印件);3、出院病情诊断书(复印件);4、住院费用清单(复印件);5、合作医疗本(或证、卡)(复印件);6、身份证或户口本(复印件);7、参保人员本人银行卡(复印件)。

  咨询电话:

  市中区:0832-204 6229 东兴区:0832–207 1484

  威远县:0832- 819 3859 隆昌县:0832-399 0040

  资中县:0832-583 6178

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